Franchises médicales et participation forfaitaire : ce qu'aucune mutuelle ne rembourse

En relisant un décompte, on remarque une petite ligne qui ne bouge pas, quel que soit le contrat : une somme retenue au titre d'une « franchise » ou d'une « participation forfaitaire ». Beaucoup de seniors y voient un oubli de leur mutuelle. Ce n'en est pas un. Ces retenues sont volontairement laissées à la charge de l'assuré, et la réglementation interdit aux contrats les plus courants de les rembourser.

Deux retenues différentes, un même principe

La participation forfaitaire s'applique à certains actes et consultations médicaux : elle est retenue sur le remboursement de l'Assurance Maladie. Les franchises médicales portent sur d'autres postes : les boîtes de médicaments, certains actes réalisés par des auxiliaires médicaux, les transports sanitaires. Les montants de ces retenues sont fixés par voie réglementaire et ont déjà été modifiés ; vérifiez-les sur le site de l'Assurance Maladie plutôt que sur une page ancienne.

Le principe est le même : une somme est retenue sur le remboursement, et la mutuelle n'intervient pas sur cette somme.

Pourquoi votre mutuelle ne les rembourse pas

Les contrats dits « responsables » bénéficient d'un régime fiscal et social avantageux, à condition de respecter un cahier des charges. L'une des règles : ils ne doivent pas prendre en charge la participation forfaitaire ni les franchises. L'idée est de maintenir une petite part de responsabilité de l'assuré. La grande majorité des contrats santé du marché, y compris les contrats senior, sont responsables.

Autrement dit, une mutuelle qui rembourse tout, y compris les franchises, n'est pas un meilleur contrat : c'est soit une promesse inexacte, soit un contrat non responsable, avec les conséquences que cela entraîne. Une formule du type « zéro reste à charge sur tout » mérite d'être relue en détail, comme on le fait pour le tableau de garanties.

Plafond annuel et exonérations

Ces retenues ne sont pas illimitées : elles sont plafonnées sur une année, par personne. Une fois le plafond atteint, plus rien n'est retenu jusqu'à l'année suivante. Pour un senior qui consulte souvent, achète beaucoup de médicaments ou fait de nombreux trajets médicaux, le plafond est atteint plus vite qu'on ne le croit.

Certaines personnes en sont exonérées, notamment les mineurs, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et, pour certains actes, les femmes enceintes. Si vous êtes proche des conditions de la Complémentaire santé solidaire, voyez d'abord cet article sur la petite retraite, avant de chercher une mutuelle.

Comment les repérer sur un décompte

Sur le relevé de remboursements, ces retenues apparaissent comme des lignes distinctes, soustraites du montant remboursé par l'Assurance Maladie. Elles ne sont pas la même chose qu'un dépassement d'honoraires ni qu'un ticket modérateur, que la mutuelle rembourse bien. Pour savoir si une ligne est une erreur ou une retenue normale, voici comment lire son décompte.

Ce que ça change dans le choix d'un contrat

Rien dans cette retenue ne doit orienter votre choix : elle est la même pour tous les contrats responsables. Ce qui fait la différence entre deux mutuelles senior se trouve ailleurs : les dépassements d'honoraires, l'optique, le dentaire, l'audiologie, l'hospitalisation. C'est sur ces postes qu'il faut comparer. Notre page mutuelle senior détaille la méthode.

Et si un conseiller vous promet de rembourser ces franchises, demandez-lui par écrit comment son contrat reste responsable. Si vous voulez une seconde lecture, demandez à être rappelé, ou estimez votre mutuelle senior en quelques minutes.