Hospitalisation : les trois lignes que la Sécu ne paie pas

« Vous êtes pris en charge à 100 % » : la phrase rassure, et elle est exacte. Elle porte simplement sur les frais de séjour et les actes médicaux, pas sur la totalité de ce que l'établissement vous facturera. Trois lignes échappent à ce 100 %, et ce sont elles qui font le reste à charge.

Le sujet devient central après 60 ans, pour une raison simple : c'est le poste dont la fréquence augmente le plus avec l'âge, et le seul où la facture peut atteindre plusieurs centaines d'euros sans que rien d'anormal ne se soit produit.

Ligne 1 — le forfait journalier hospitalier

C'est la participation forfaitaire aux frais d'hébergement et d'entretien, due pour chaque journée passée dans l'établissement, y compris le jour de sortie. L'Assurance Maladie ne le rembourse pas. Son montant est fixé par arrêté et révisé périodiquement ; il est plus faible en service psychiatrique.

Un contrat responsable doit le couvrir intégralement, et sans limitation de durée. C'est une obligation réglementaire, pas un argument commercial : si un vendeur vous la présente comme un avantage de sa formule, c'est mauvais signe pour le reste du contrat.

Quelques situations en dispensent — maternité en fin de grossesse, hospitalisation à domicile, accident du travail, nouveau-né, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. En dehors de ces cas, il court chaque jour.

Ligne 2 — la chambre particulière

L'Assurance Maladie ne la rembourse jamais lorsqu'elle relève du confort. Elle n'est prise en charge que si elle est médicalement justifiée : isolement, risque infectieux, prescription. Dans tous les autres cas, c'est un supplément d'hébergement facturé par l'établissement, à un tarif qu'il fixe librement — et l'écart entre un hôpital public et une clinique privée est réel.

C'est la garantie sur laquelle les contrats se distinguent le plus, et de trois façons qu'il faut lire ensemble :

• le montant pris en charge par jour, exprimé en euros et non en pourcentage ;
• la durée couverte : beaucoup de formules d'entrée de gamme plafonnent à un nombre de jours par an, ce qui suffit pour une opération programmée mais pas pour un séjour long ;
• le périmètre : certains contrats excluent la chambre particulière en établissement psychiatrique ou en centre de rééducation, alors que ce sont précisément les séjours qui durent.

Une convalescence de trois semaines en soins de suite coûte, sur ce seul poste, davantage qu'une intervention chirurgicale de deux jours. Le plafond en durée mérite donc plus d'attention que le montant journalier.

Ligne 3 — les dépassements d'honoraires

Le chirurgien, l'anesthésiste et le radiologue facturent chacun leurs honoraires. S'ils exercent en secteur 2, ils peuvent dépasser le tarif de l'Assurance Maladie, et ce dépassement est intégralement pour vous si votre contrat ne le prend pas en charge.

La réglementation des contrats responsables distingue ici deux cas. Les praticiens qui ont adhéré à un dispositif de maîtrise tarifaire — l'OPTAM et sa variante chirurgicale — peuvent voir leurs dépassements remboursés sans plafond réglementaire. Pour les autres, la prise en charge de la complémentaire est plafonnée par la loi elle-même, quel que soit le contrat que vous avez signé.

Autrement dit : aucune mutuelle, même haut de gamme, ne peut couvrir intégralement les dépassements d'un praticien non adhérent. La seule protection réellement efficace est de poser la question avant l'intervention et de demander un devis écrit, obligatoire au-delà d'un certain montant. Le secteur d'exercice de chaque praticien est consultable publiquement sur l'annuaire santé de l'Assurance Maladie.

Ce qui n'apparaît sur aucune de ces trois lignes

S'y ajoutent la participation forfaitaire sur certains actes lourds, le transport sanitaire lorsqu'il n'est pas prescrit dans les conditions requises, et les suppléments de confort — télévision, téléphone, lit accompagnant, dont aucun contrat responsable ne peut légalement rembourser certains.

Ce n'est pas anecdotique : additionnées sur un séjour d'une semaine, ces lignes forment souvent l'essentiel de la surprise à la sortie.

Comment arbitrer

Si vous n'êtes jamais hospitalisé, une garantie hospitalisation renforcée est une dépense mensuelle sans contrepartie. Si vous avez une intervention programmée, une pathologie chronique suivie en établissement, ou simplement un âge où les séjours deviennent plus probables, c'est le poste sur lequel le surcoût de cotisation se rentabilise le plus vite.

Deux ordres de grandeur suffisent à trancher : le nombre de jours couverts en chambre particulière, et la présence ou non d'une prise en charge des dépassements des praticiens non adhérents. Le reste est secondaire. La méthode complète de comparaison est dans notre page consacrée à la mutuelle senior, et le choix entre hôpital public et clinique, quand on habite l'agglomération, est traité dans notre page Marseille.

Si vous avez un devis d'hospitalisation en main et que vous ne savez pas ce que votre contrat en prendra, envoyez-le nous : on le lit avec vous.