IRM, scanner, prises de sang : ce que la mutuelle rembourse après 65 ans

Une IRM du genou, un scanner thoracique, une série d'analyses de sang tous les six mois : passé 65 ans, les examens deviennent un poste de dépenses régulier. Et c'est un poste où les mutuelles se ressemblent en apparence, alors que le reste à charge peut varier du simple au triple selon le cabinet choisi.

Deux examens, deux logiques de remboursement

Les analyses de laboratoire (biologie) sont réalisées dans des tarifs encadrés, et les dépassements y sont rares. Pour la plupart des prises de sang, ce qui reste après l'Assurance Maladie est le ticket modérateur, que votre complémentaire rembourse en général intégralement. Vous avez peu de surprises à craindre.

L'imagerie (radiographie, échographie, scanner, IRM) est différente : le tarif de la Sécurité sociale est fixe, mais le radiologue peut facturer davantage s'il est en secteur 2 ou s'il pratique des dépassements. La différence entre la base de remboursement et le prix payé n'est pas du ticket modérateur : c'est un dépassement, et il dépend entièrement de ce que votre contrat prévoit pour eux.

Le critère qui change tout : la ligne « honoraires » de votre tableau de garanties

Dans un tableau de garanties, l'imagerie est rattachée aux actes techniques médicaux ou aux honoraires de spécialistes. Trois formulations reviennent, et elles ne veulent pas dire la même chose :

• « 100 % de la base de remboursement » : vous êtes couvert pour le ticket modérateur, pas pour le dépassement. Un radiologue en secteur 2 vous laissera la différence à payer.
• « 200 % » ou plus de la base : une partie du dépassement est prise en charge, dans la limite de ce pourcentage.
• Une mention distincte pour les médecins adhérents à l'OPTAM : les contrats « responsables » en tiennent compte, avec un plafond de prise en charge des dépassements plus bas pour les médecins qui n'y adhèrent pas.

Pour comprendre comment lire ces pourcentages, le détail est dans notre tableau des garanties expliqué et dans l'article sur les dépassements d'honoraires et l'OPTAM.

Cas concret : une IRM prescrite par le rhumatologue

Madame D., 71 ans, a une IRM de l'épaule prescrite. Deux centres proches de chez elle : l'un pratique les tarifs de la Sécurité sociale, l'autre facture un dépassement. Avec une garantie à 100 % de la base, le premier ne lui laisse rien à payer ; le second lui laisse la différence, qu'aucun remboursement ne couvrira. Le coût de la mutuelle est le même dans les deux cas : c'est le choix du centre qui a fait la différence. Ce que vous pouvez faire avant de réserver : demander au secrétariat si le cabinet pratique des dépassements et lesquels, ce qui est un droit d'information.

Le tiers payant : utile, mais pas systématique

Beaucoup de centres d'imagerie pratiquent le tiers payant sur la part obligatoire, certains aussi sur la part complémentaire. Ce n'est pas une obligation pour la part complémentaire : si votre mutuelle a un réseau de soins ou un accord avec le centre, elle peut vous éviter de faire l'avance. Dans le cas contraire, vous réglez, puis vous êtes remboursé, avec un décompte à vérifier. Pour savoir comment repérer une erreur, voyez comment lire un décompte.

Les erreurs à éviter

• Choisir un centre uniquement sur la proximité, sans demander s'il pratique des dépassements.
• Comparer des mutuelles seulement sur le dentaire et l'optique, sans regarder la ligne imagerie et honoraires.
• Oublier que certains examens sont pris en charge dans le cadre d'une ALD : voir notre article sur l'ALD à 100 % et l'intérêt de garder une mutuelle.
• Ne pas vérifier la présence du médecin traitant dans le parcours : sans lui, la prise en charge peut être réduite (voir le parcours de soins).

Ce qu'il faut regarder dans votre contrat

Si vous avez des examens réguliers, trois lignes méritent plus d'attention que les autres : le niveau de prise en charge des dépassements de radiologie, la distinction entre médecins adhérents ou non à l'OPTAM, et l'existence d'un réseau ou d'un tiers payant pour la part complémentaire. Les chiffres exacts figurent dans votre notice et varient d'un contrat à l'autre : aucune règle générale ne remplace la lecture de votre propre tableau.

Pour situer ces critères dans une vue d'ensemble du choix d'une complémentaire à votre âge, rendez-vous sur notre page mutuelle santé senior. Si vous souhaitez qu'on regarde ensemble votre contrat actuel face à vos examens habituels, vous pouvez demander une estimation ou être rappelé : SONIEDO est courtier et compare plusieurs offres.

Questions fréquentes

Une IRM est-elle toujours remboursée ?

Elle est prise en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'elle est prescrite et réalisée dans les conditions prévues. La part laissée à votre charge dépend ensuite de la base de remboursement, du centre choisi et de votre mutuelle.

Les analyses de sang laissent-elles un reste à charge ?

Dans la plupart des cas, le ticket modérateur est remboursé par une complémentaire standard. Des actes hors nomenclature ou non prescrits peuvent rester à votre charge.

Comment connaître le prix avant l'examen ?

Demandez le tarif au cabinet ou au centre et le montant de la base de remboursement.