Prothèse de hanche ou de genou : ce qu'il reste à payer après 70 ans

Contrairement à une urgence, une pose de prothèse de hanche ou de genou se programme. C'est un avantage : vous avez le temps de regarder votre contrat avant l'opération, pas après avoir reçu les factures. Et c'est aussi ce qui rend les mauvaises surprises évitables.

Ce que l'Assurance Maladie prend en charge

L'intervention est un acte chirurgical lourd : elle est prise en charge à un taux élevé, avec le séjour et la prothèse elle-même. Ce n'est donc pas le coût de l'acte qui pose problème dans la plupart des dossiers. Ce sont les lignes qui viennent autour.

Les postes qui ne sont pas couverts par la Sécu

• Le forfait journalier hospitalier : il n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Votre mutuelle le prend en charge, ou non, selon le contrat (voir notre article sur les trois lignes que la Sécu ne paie pas à l'hôpital).
• La chambre particulière : facturée à la nuit, jamais couverte par la Sécu. Les contrats la remboursent avec un plafond par jour, souvent limité en nombre de jours. Sur un séjour court en chirurgie orthopédique, le plafond suffit en général ; il devient un sujet si des complications rallongent le séjour.
• Les dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, si le praticien est en secteur 2. C'est souvent le poste le plus lourd du dossier. Voir ce que votre mutuelle a le droit de rembourser.
• Le ticket modérateur, si vous n'êtes pas en affection de longue durée : la part que la Sécu laisse à votre charge, que la mutuelle rembourse normalement.

La rééducation : le poste qu'on oublie

Après la pose, la rééducation dure plusieurs semaines. Elle se fait soit en établissement de soins de suite, soit chez un kinésithérapeute en cabinet ou à domicile. Les séances de kinésithérapie prescrites sont prises en charge par l'Assurance Maladie, avec une part que la mutuelle rembourse. Le détail, séance après séance, est dans l'article sur la kinésithérapie et la mutuelle senior. Les kinésithérapeutes conventionnés appliquent en principe les tarifs de la Sécurité sociale, ce qui limite les dépassements ; vérifiez toutefois que le cabinet que vous choisissez est bien conventionné.

Deux points à anticiper : le matériel (cannes, rehausseur, éventuellement lit ou fauteuil, voir qui paie le matériel médical) et le transport, si vous ne pouvez pas conduire pendant la convalescence (voir ambulance, VSL, taxi).

Les trois questions à poser à votre mutuelle avant de fixer la date

• Mon contrat rembourse-t-il le forfait journalier sans limite de durée ? Certains contrats le plafonnent.
• Quel est le plafond de remboursement des dépassements d'honoraires en hospitalisation, exprimé en pourcentage de la base de remboursement ? Demandez le devis du chirurgien avant, et faites la comparaison.
• Y a-t-il un délai de carence sur l'hospitalisation ? Si vous avez changé de contrat récemment, la réponse peut vous coûter cher (voir le délai de carence).

Ne changez pas de mutuelle entre le diagnostic et l'opération

Si une opération est déjà envisagée, résilier pour un contrat moins cher peut vous exposer à un délai de carence sur l'hospitalisation, précisément au moment où vous en avez besoin. À l'inverse, si votre garantie actuelle est trop faible sur les dépassements, le bon moment pour la renforcer est bien avant le diagnostic, pas après. Le raisonnement complet, par âge et par besoin, est dans notre guide de la mutuelle santé senior.

Si vous hésitez sur ce que couvre votre contrat actuel, on peut le relire avec vous : demandez à être rappelé.