Passage aux urgences après 65 ans : ce que la mutuelle prend en charge, et quand

Un passage aux urgences ne se facture pas comme une hospitalisation

Quand on arrive aux urgences, on ne sait pas encore si l'on va rester. Or c'est précisément cette suite qui décide de la facture : le même service, la même nuit passée sur un brancard, peut donner lieu à deux logiques de remboursement très différentes selon que vous êtes ensuite hospitalisé ou que vous repartez chez vous.

Ce point est rarement expliqué avant d'en avoir besoin. Il se règle pourtant en dix minutes, à tête reposée, en relisant son tableau de garanties.

Cas n°1 : vous repartez le jour même ou le lendemain

Lorsqu'un passage aux urgences n'est pas suivi d'une hospitalisation, la part laissée à la charge du patient prend la forme d'un forfait fixe, appelé forfait patient urgences, et non d'un pourcentage du coût des soins. Son montant est fixé par l'administration et peut évoluer : le chiffre exact se vérifie sur le site de l'Assurance Maladie, pas dans un article daté.

Certaines situations en sont exonérées, par exemple dans le cadre de certaines prises en charge à 100 % : cela dépend du motif et de votre situation, et ne se devine pas à l'avance. La plupart des contrats responsables prennent ce forfait en charge, mais il vaut mieux le constater noir sur blanc que le supposer.

• Chercher la bonne ligne : elle se cache souvent sous « urgences », « frais de séjour » ou « participation forfaitaire » plutôt que sous « hospitalisation ».
• Ne pas confondre avec la participation forfaitaire sur les actes courants, qui est un autre mécanisme et que aucune mutuelle ne rembourse.
• Garder le justificatif remis à la sortie : c'est lui qui apparaîtra sur le décompte.

Cas n°2 : vous êtes hospitalisé à la suite

Si le passage aux urgences débouche sur une hospitalisation, on retombe dans le cadre habituel d'un séjour : ticket modérateur, forfait journalier et éventuels dépassements d'honoraires. Le forfait patient urgences ne s'ajoute alors pas à la facture de la même façon, puisque c'est l'hospitalisation qui devient le fait générateur.

Pour une personne âgée, ce second cas est loin d'être rare : une chute avec fracture, une décompensation cardiaque, une infection. C'est l'une des raisons pour lesquelles le poste hospitalisation pèse davantage dans un contrat senior que dans un contrat de trentenaire.

Ce qui ne passe pas par les urgences mais coûte quand même

Le déplacement lui-même est un poste à part. L'ambulance ou le VSL ont leurs propres règles de prise en charge, qui varient selon la prescription et le motif : le détail est dans notre article sur le transport sanitaire.

Et quand les urgences ne sont pas la bonne porte, la consultation de garde ou de soirée chez un médecin de ville relève, elle, des règles habituelles du parcours de soins et de ses majorations éventuelles. Ce n'est pas la même facture, ni le même contrat qui répond.

Trois vérifications à faire avant d'en avoir besoin

• Lire la ligne urgences de votre tableau de garanties, et noter sous quelle appellation elle figure (comment lire ce tableau).
• Garder la carte de tiers payant et le numéro de la mutuelle sur vous ou sur le téléphone d'un proche : l'établissement en a besoin à l'admission, pas le lendemain.
• Savoir qui prévenir : un proche qui connaît le nom de votre mutuelle évite des démarches en pleine nuit. Pour l'avance de frais, voir le tiers payant et les délais.

Ce qu'un courtier regarde sur ce poste

Les urgences n'ont rien d'un poste qu'on choisit, mais c'est typiquement une ligne que personne ne lit au moment de signer. Un courtier la passe en revue avec les autres postes lourds après 65 ans, et vérifie qu'elle ne contient pas de limite surprenante. Le cadre complet est sur notre page mutuelle senior. Vous voulez faire relire votre contrat ? Demandez un devis ou faites-vous rappeler.