Diabète après 60 ans : ce que l'ALD couvre, et ce que la mutuelle doit encore payer

Le « 100 % » du diabète a un périmètre précis

Le diabète fait partie des affections de longue durée reconnues par l'Assurance Maladie. Une fois la demande acceptée sur proposition du médecin traitant, les soins liés à la maladie sont pris en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Beaucoup de personnes en retiennent que la mutuelle ne sert plus à rien. C'est la conclusion la plus coûteuse à tirer, parce que cette phrase contient deux limites.

La première : « 100 % du tarif de la Sécurité sociale » n'est pas « 100 % de la facture ». Dès qu'un professionnel facture au-delà du tarif de référence, l'écart vous revient. La seconde : seuls les soins en rapport avec l'ALD sont concernés. Une bronchite, des lunettes ou une couronne dentaire suivent les règles habituelles. Pour le principe général, voir notre article sur l'ALD et l'utilité de la mutuelle.

Cinq postes où le diabète coûte quand même de l'argent

1. Les pieds

Le diabète fragilise la sensibilité et la cicatrisation des pieds. Pour certaines personnes dont le risque est évalué comme élevé, l'Assurance Maladie prend en charge des soins de podologie dans un cadre défini, sur prescription. Les semelles et orthèses, elles, suivent des règles propres, avec un écart possible entre le tarif de référence et le prix pratiqué. Le détail est dans notre article sur le podologue et les semelles orthopédiques.

2. Les yeux

La surveillance de la rétine fait partie du suivi du diabète, et cette surveillance relève de l'ALD. Les lunettes, en revanche, n'en relèvent pas : le renouvellement d'une monture et de verres progressifs reste un poste de mutuelle comme pour n'importe qui, avec le même plafond de garantie à lire. Voir le renouvellement de lunettes après 65 ans.

3. Les dents et les gencives

Les soins dentaires ne sont pas pris en charge au titre de l'ALD simplement parce que vous êtes diabétique. Or les problèmes de gencives sont plus fréquents quand la glycémie est mal équilibrée, et les soins parodontaux, les prothèses et les implants sont parmi les postes les plus chers. C'est ici que le niveau de garantie dentaire de la mutuelle compte le plus : soins des gencives, dentier et couronnes.

4. Le matériel et les consommables

Lecteurs, bandelettes, aiguilles, capteurs, pompes : une partie est remboursée sur prescription, selon des conditions d'accès et un tarif de référence qui peuvent évoluer. Deux questions simples évitent les mauvaises surprises : le produit que vous utilisez est-il inscrit au remboursement pour votre situation, et le prix demandé dépasse-t-il le tarif de référence ? Seul le second cas relève de la mutuelle. Pour le principe, voir le matériel médical à domicile.

5. Les lignes que l'ALD n'a jamais supprimées

Le forfait journalier en cas d'hospitalisation, les dépassements d'honoraires des spécialistes en secteur 2 et les franchises sur les médicaments et les actes restent dus. Sur ces trois lignes, l'hospitalisation et les franchises médicales sont expliquées poste par poste.

Comment lire une mutuelle quand on est diabétique

Les comparateurs classent les contrats sur un profil moyen. Votre profil ne l'est pas : vos dépenses se concentrent sur quelques postes, et c'est sur eux qu'il faut regarder le contrat, pas sur la note globale.

• Dentaire : le niveau exprimé en pourcentage du tarif de base, et surtout le plafond annuel pour les prothèses et l'implantologie.
• Optique : le plafond par équipement et le délai de renouvellement autorisé, pas seulement le montant annoncé.
• Pieds : existe-t-il un forfait podologie ou orthèses, et à quel plafond annuel ?
• Honoraires : le niveau de remboursement des dépassements, selon que le médecin adhère ou non à un dispositif de modération tarifaire.
• Matériel : y a-t-il une prise en charge de ce qui dépasse le tarif de référence, ou un forfait « autres dispositifs » ?
• Hospitalisation : forfait journalier et chambre particulière, prévus ou non.

Un contrat bon marché qui laisse l'optique et le dentaire à un niveau minimal convient à quelqu'un qui n'en consomme pas. Si votre suivi implique des consultations de spécialistes, des soins de pieds et des lunettes à renouveler, il s'avère coûteux.

Trois erreurs fréquentes

• Résilier sa mutuelle parce que l'ALD est accordée : le reste à charge ne disparaît pas, il se déplace vers les postes ci-dessus.
• Croire qu'une mutuelle plus chère est mieux adaptée : seul compte ce qu'elle rembourse sur vos postes réels. Un tableau de garanties se lit poste par poste (comment lire les pourcentages).
• Changer de contrat sans vérifier les conditions d'entrée : délais de carence, éventuelles restrictions liées à l'âge ou à l'état de santé. Sur ces points, voir l'âge limite et le questionnaire médical et le délai de carence.

Ce que cela change pour le choix de votre mutuelle senior

Prenez vos trois dernières années de décomptes et classez ce qui est resté à votre charge par poste : dentaire, optique, pieds, honoraires, matériel, hospitalisation. C'est ce classement, et non la formule commerciale du contrat, qui désigne le niveau de garantie dont vous avez besoin. Pour le cadre général, la page mutuelle senior reprend les critères de comparaison. Si vous voulez qu'un courtier compare à partir de vos postes réels, vous pouvez demander une estimation de mutuelle senior ou être rappelé.

Cet article porte sur l'assurance. Il ne remplace pas l'avis de votre médecin sur votre traitement ni sur votre suivi.